При экстракции зуба по поводу периодонтита

Верхушечный периодонтит

Верхушечный или апикальный периодонтит – это наиболее распространенный вид воспаления периодонта. Происходит определение от латинского apex – верх, верхушка, так как начало процесса локализуется в верхушке корня. Верхушечный периодонт соединен через отверстие с боковые ходы с тканью пульпы, а инфицирование происходит вертикальным путем – из пораженной пульпарной камеры.

Чаще всего процесс протекает в хронической форме с разрастанием гранулятов, гранулем или образования фиброзной ткани. В целом воспаление провоцирует постепенную деструкцию тканей периодонта, часто в гнойном варианте, это обусловлено проникновение токсических продуктов жизнедеятельности бактерий.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Верхушечный периодонтит характерен бессимптомным течением, его клиника чрезвычайно бедна в смысле проявлений и признаков. Как правило, единственным начальным симптомом периодонтита может служить преходящий дискомфорт при приеме пищи, когда пораженный инфекцией зуб подвергается нагрузке, давлению, и может слегка болеть, ныть.

Процесс хронизируется и может привести к образованию компенсаторного свища с открытым ходом, через который периодически истекает накопившийся экссудат или гной. Однако и это не является сигналом для начала лечения, по крайней мере, статистика гласит, что в 75% случаев больной обращается к стоматологу уже в фазе обострения процесса, когда симптоматика становится явной.

Острая форма верхушечного периодонтита проявлена ярко и спутать ее с другими нозологическими единицами трудно:

  • Сильные болевые приступы.
  • Отек десны, щеки, губы, часто – лимфоузлов.
  • Зуб теряет устойчивость, подвижен.
  • Сильная головная боль диффузного характера, боль усиливается при пальпации больного зуба и словно «перетекает» на пораженную инфекцией сторону.
  • Субфебрильная температура может резко вырасти до критических показателей в 38-40 градусов.

Нередки случаи, когда больные пытаются самостоятельно курировать обострение периодонтита с помощью антибиотиков, если это удается, процесс вновь переходит в хроническую форму и продвигается глубже, провоцируя воспаление надкостницы и периостит.

Причины, который вызывают верхушечный периодонтит:

  1. Осложнение хронического кариеса
  2. Осложнение пульпита, некроз пульпы
  3. Травма зуба
  4. Заболевания внутренних органов и систем инфекционного или вирусного характера
  5. Ятрогенный фактор – некорректное проведение онтодонтальной терапии

I Острый апикальный (верхушечный) периодонтит.

  • Фаза инфицирования, интоксикации.
  • Фаза экссудации:
    • Серозный экссудат.
    • Гнойный экссудат.

II Хронический верхушечный периодонтит:

  • Фиброзный.
  • Гранулирующий.
  • Гранулематозный.

III Хронический апикальный (верхушечный) периодонтит в стадии обострения:

  • Фиброзный хронический процесс в стадии обострения.
  • Гранулирующий хронический процесс в стадии обострения.
  • Гранулематозный хронический процесс в стадии обострения.

Основными причинами, провоцирующими развитие острого верхушечного периодонтита, считаются инфекция, травма или медикаментозный ятрогенный фактор. 

  1. Инфекционный острый верхушечный периодонтит развивается как агрессивный воспалительный процесс, вызванный в большинстве случаев такими микроорганизмами: 
  • Воспаление десны, гингивит как начальная короткая стадия острого воспаления – fusobacterium, streptococcus, актиномицеты (дрожжеподобные бактерии).
  • Острое воспаление с некротизацией пульпы – prevotella intermedia, porphyromohas gingivalis, fusobacterium.
  • Наиболее распространенные возбудители, «провокаторы» кариеса» — streptococcus mutans и streptococcus sanguis.

trusted-source

Верхушечный воспалительный процесс, как правило, вызывается бактериями, проникающими из пульпы в apex через канал корня, реже гематогенным или лимфогенным путями 

  1. Медикаментозное острое воспаление верхушечной части периодонта, как правило, развивается вследствие некорректного лечения пульпита или корневого канала. Острую интоксикацию провоцирует мышьяк, это наиболее распространенная причина токсического периодонтита. Кроме того характерную клиническую картину острого медикаментозного воспаления апекса дает проникновение за верхушечные ткани резорцина, пломбировочного материала. Довольно часто реагирует воспалением и иммунная система в ответ на введение в верхушку корня антибиотиков или антисептиков (димексида, хлоргексидина) 
  2. Острый верхушечный периодонтит, вызванный травмой. Патогенетический механизм характерен быстрым развитием, когда наступает частичный или полный разрыв периодонтальной ткани, смещается зуб. Как естественный ответ на травматическое повреждение тканей развивается серозный воспалительный процесс (асептическое воспаление). Затем довольно часто к воспалению присоединяется инфекция, причем путь попадания патогенных микроорганизмов может быть смешанным, как через поврежденную слизистую оболочку, так и через травмированный зубодесневой карман. Следует отметить, что острое воспаление вызывает либо значительная, обширная травма, либо хроническое травмирование уже поврежденного зуба во время принятия пищи (невылеченная травма зуба). Постоянная нагрузка на утративший стабильность зуб провоцирует отмирание тканей пульпы, ее некротизацию и обтурацию зубного канала.

Клинические проявления острого верхушечного воспаления периодонта: 

  • Острый серозный верхушечный процесс проявляется отечностью десны, развитием инфильтратов, болью в зубе при надкусывании пищи. Лицо сохраняет симметричность, отек периодонта внешне не проявлен, но любое прикосновение к поврежденному зубу, перкуссия вызывает болевое ощущение.
  • Гнойная форма верхушечного периодонтита характерна сильными пульсирующими болями, формированием множественных периваскулярных уплотнений, диффузными, слитыми между собой абсцессами. Этап экссудации сопровождается подвижностью зуба, развивающимся асимметричным отеком лица, повышенной температурой тела. Объективно при осмотре отмечается неосознанное желание пациента держать рот в полуоткрытом состоянии.

Диагностика апикального острого процесса должна быть дифференциальной, так как симптомы воспаления очень схожи с клиникой диффузного пульпита, периостита или остеомиелита челюсти.

Хроническая форма воспаления в периодонте подразделена на виды согласно локализации процесса:

  • Апикальный или хронический верхушечный периодонтит.
  • Маргинальный или десневой (краевой) хронический периодонтит.

Наиболее распространена апикальная форма хронического воспаления, десневой (маргинальный) периодонтит чаще всего бывает следствием постоянной микротравмы.

Верхушечное воспаление своим названием обязано локализации воспаления – в апексе (верхушке) корня. Хроническая деструкция тканей периодонта, как правило, начинается именно с этой зоны, что объяснимо вертикальным путем распространения инфекции.

Удаление зуба при периодонтите. Срочное и плановое удаление зуба. - фото 1

Хронический периодонтит в зоне апекса корня – это воспаление периапикальной структуры, локализованное непосредственно вблизи верхушечного отверстия, реже затрагивающее устья боковых частей связок. Воспалительный процесс может приобретать хроническую форму лишь при условии сенсибилизации организма, его приспособительной реакции на постоянное воздействие патогенных микроорганизмов.

Верхушечный периодонтит может иметь фиброзную, гранулирующую и гранулематозную форму, все три вида воспаления характерны бессимптомным течением, диагностируются лишь в стадии обострения либо случайным образом при диспансерных стоматологических осмотрах.

Этиология хронического верхушечного периодонтита, особенно у детей, связана с инфекцией, которая может развиваться в полости рта как следствие запущенного кариеса, а затем и пульпита. Любой вид хронического верхушечного воспаления склонен к обострениям, переходу в гнойный процесс, а также и к рецидивам.

Наиболее благоприятно течение фиброзного верхушечного периодонтита, он относится к стабилизационным, адаптивным процессам. Гранулирующий и гранулематозный периодонтиты – это деструктивные воспаления, часто трудно диагностируемые, чреватые осложнениями и трудно поддающиеся консервативной зубосохраняющей терапии.

Причина возникновения (этиология) периодонтита

По своему происхождению верхушечный периодонтит делится на:

  1. инфекционный периодонтит
  2. травматический периодонтит
  3. медикаментозный периодонтит

Инфекционный верхушечный периодонтит чаще возникает при попадании в периодонт микроорганизмов (золотистый и белый стафилококк, негемолитический стрептококк и гемолитический стрептококк, фузобактерии, спирохеты, грибы), их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина в периодонт из корневого канала или пародонтального кармана.

По способу проникновения бактерий инфекционный периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный, внутризубной и внезубной. К последнему может быть отнесён инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей при остеомиелите, остите, периостите, гайморите, рините, пародонтите.

Возможны также гематогенный и лимфогенный пути заболевания периодонта при туберкулёзе, гепатите, тифе, гриппе. Интрадентальный путь проникновения микроорганизмов в периодонт связан с их поступлением из кариозной полости или корневого канала самостоятельно или насильственно при выполнении эндодонтических манипуляций.

Травматический верхушечный периодонтит возникает при травмировании околоверхушечных тканей эндоканальными инструментами или в процессе проталкивания за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта. К травматическим причинам верхушечного периодонтита относятся также удар по зубу, ушиб, падение, толчок, случайное накусывание на твёрдые предметы.

Острая травма нередко вызывает сравнительно быстро проходящее раздражение периодонта и его восстановление. Но иногда эти повреждения сопровождаются кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе с последующим её некрозом. Такое состояние не проявляется длительное время и сопровождается только изменением цвета зуба и отсутствием чувствительности к различным раздражителям.

Медикаментозный верхушечный периодонтит может возникнуть вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических и лекарственных веществ: мышьяковистой кислоты, фенола, формалина. Причиной верхушечного периодонтита может стать выведение за апекс фосфат-цемента, резорцин-формалиновой и цинк-эвгенольной пасты, штифт и другие пломбировочные материалы.

Фиброзный периодонтит

Фиброзная форма верхушечного периодонтита может быть следствием обострения или же результатом терапии гранулирующего, гранулематозного процесса. Многие современные стоматологи в принципе не согласны с включением этой формы в классификацию, которой, кстати, не существует в МКБ-10. Это связано с неспецифичными симптомами периодонтита, которые проявляет фиброзный периодонтит, кроме того, ткань апикальной части корня не изменяется, то есть отсутствует один из самых главных признаков воспаления периодонта.

Тем не менее, состояние перерастания воспаленной ткани в фиброзную есть, так же, как постоянное проникновение бактерий из канала корня, то есть существует риск прогрессии, обострения и рецидив появления гранулем. Что происходит в периодонте при фиброзном процессе? Если коротко, то нормальное количество и качество клеток периодонта меняется в сторону уменьшения и уплотнения, и напротив, клетки соединительной, грубоволокнистой ткани увеличиваются, образуются фиброзные утолщения, рубцовые инфильтраты.

Симптоматически фиброзный периодонтит проявляется крайне редко. Поскольку чаще всего пульпа уже погибла, а острого воспаления нет, отсутствует и боль. Слизистая оболочка визуально не отличается от нормальной, пораженный зуб не проявляет признаков неустойчивости, прием пищи не провоцирует дискомфорта.

Лечение фиброзного периодонтита зависит от того, когда пациент обратился к стоматологу. Если фиброзная форма заболевания возникает после предыдущего лечения, каналы прочищены, санированы и нет ни одного признака воспаления, то терапия не проводится. Назначаются физиотерапевтические процедуры, полоскания и диспансерное наблюдение.

Если же фиброзные образования появились как самостоятельный процесс, полость рта в обязательном порядке подвергается симптоматическому и реставрационному лечению. Пульпа, как правило, уже погибает, поэтому специальной анестезии не требуется, зуб очищается, удаляется пораженный дентин, эмаль. Также удаляется и корневая некротизированная пульпа.

[10], [11], [12]

Наиболее легкий вариант воспаления периодонта, самый бессимптомный и непроявленный в клиническом смысле вид – это хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronika fibroza).

Патогенетически фиброзное разрастание происходит постепенно, незаметно, может быть самостоятельным процессом, но также и следствием обострения гранулематозного или гранулирующего воспаления периодонтальной ткани. Кроме грубых фиброзных волокон, замещающих периодонтальные структуры, в полости рта при осмотре видны небольшие очаговые инфильтраты, содержащие лимфоциты, верхушечное отверстие корня содержит повышенные отложения цементных элементов (гиперцементоз), по периферии периодонта образуются участки остеосклероза. В результате постоянного замещения тканей периодонтальная щель расширяется, периодонт постепенно утрачивает свои функциональные свойства.

Воспаление протекает без дискомфортных ощущений и практически без боли. Очень редко пациенты могут испытывать незначительные боли при сильном давлении на причинный зуб, как правило, это происходит при неудачном надкусывании твердой пищи, ореха, косточки. Диагностировать хронический фиброзный периодонтит можно лишь с помощью рентгенографии и термических тестов.

Лечение фиброзного воспаления достаточно успешно, это самая благоприятная в терапевтическом смысле форма периодонтита. Даже при обтурации канала зуба, его не вскрывают, поскольку нет необходимости создавать отток несуществующему экссудату. Воспалительный процесс касается лишь периодонтальную щель, не поражая близлежащие ткани.

Развитие (патогенез) периодонтита

Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала, необходимо наличие раздражающего агента-кокка, продуктов его жизнедеятельности, лекарственных препаратов. В прохождении воспалительного процесса в периодонте не последнюю роль играет эндотоксины, которые образуются при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишённых пульпы, в частности, бактериальный эндотоксин, оказывающий токсическое и пирогенное действие.

При периодонтите наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани и массивный выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин, попавший в заверхушечные ткани, приводит к дегрануляции тучных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина.

местное повышение температуры, боль, отёк, гиперемия, нарушение функции. Ткань становится проницаемой за счёт образования пустот в основном веществе, выполняется её главная функция — защитная. Резко нарушается трофическая функция: клетка не в состоянии получить кислород и БАК из основного вещества и, наоборот, отдавать в него отработанные продукты. Отмечается зашлаковывание как клеток, так и межклеточного вещества, последнее связано с дисфункцией сосудистой стенки.

Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, образуются биологически активные вещества, усиливающие проницаемость сосудов, и следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют ферменты, повышающие активность остеокластов, которые обуславливают деструкцию костной ткани.

Гнойный периодонтит

Гнойная форма периодонтита редко развивается самостоятельно, она как правило, является логическим следствием серозного течения процесса. От начала серозного воспаления до того, как сформируется гнойный периодонтит, проходит не менее 10 дней, часто этот период растягивается на месяц.

Острый гнойный периодонтит имеет ни с чем не сравнимый, специфичный признак – интенсивную пульсирующую боль, которая часто иррадиирует по направлению хода тройничного нерва, а может отражаться и в противоположной челюсти. Зуб подвижен, лицо сильно отекает, лимфоузлы увеличены, температура повышается до 38-39 градусов, общее состояние значительно ухудшается.

Объективные клинические признаки при осмотре врачом:

  • Чаще всего гнойный процесс диффузный и распространен на все зоны периодонта.
  • Болт локализована в зоне пораженного зуба, хотя пульсация может ощущаться в других зонах, особенно при перкуссии.
  • При измерении температуры тела может выявиться расхождение с предъявленными субъективными жалобами со стороны пациента. Объективно температура может быть субфебрильной, хотя больной ощущает ее как высокую.
  • Асимметричная отечность лица за счет припухлости со стороны пораженной части периодонта.
  • Кожные покровы лица не изменены, но болезненны при пальпации.
  • Лимфоузлы могут быть увеличены, болезненны при пальпации, иметь рыхлую, неуплотненную структуру.
  • Визуальный осмотр зуба показывает значительное его разрушение, изменение цвета.
  • Зуб подвижен, интактен.
  • Кариесная полость имеет сообщение с полостью зуба.
  • Зондирование канала зуба не вызывает боли, поскольку пульпа уже некротизирована.
  • Слизистая оболочка инфильтрирована.

Анализ крови при гнойном периодонтите показывает значительное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.

Прорыв гнойника может происходить двумя путями:

  • Через корень в полость зуба – лучший вариант.
  • В ткань челюсти, что является серьезным осложнением, так как провоцирует развитие периостита, флегмоны или прорыв гной в полость рта (интоксикационный синдром).

Лечение направлено на скорейшее обеспечение прорыва и оттока гнойного экссудата в полость зуба. Далее удаляется гангренозная пульпа, проводится необходимая санация и реставрация структуры зуба, если это представляется возможным. Нередко острое течение гнойного процесса требует удаления зуба или рассечение, дренирование надкостницы для оттока гноя.

После серозной фазы, которая редко длится более двух дней, воспалительный процесс в периапикальных тканях трансформируется в гнойную стадию.

Острый гнойный периодонтит – это интенсивные болевые ощущения и очень типичная клиническая картина, развивающаяся таким образом: 

  • Периодонтальная локализация процесса имеет четкие границы воспаления, которое заканчивается в зоне периодонтальной щели, часто в виде небольшого абсцесса. Это образование и провоцирует ощущение увеличенного, выросшего зуба (синдром увеличенного зуба).
  • Эндоостальная фаза, когда гнойный экссудат проникает в костные структуры и в них развиваются инфильтраты.
  • Субпериостальная фаза, когда гной начинает накапливаться под надкостницей, что сопровождается пульсирующей болью, сильной отечностью десны, тканей лица, часто развивается флюс.
  • Субмукозная фаза, когда под воздействием гноя ткани надкостницы расплавляются, и гнойный экссудат проникает в мягкие ткани. Боль может уменьшиться, но сразу увеличивается отечность лица. Явно выражена асимметричность, отек больше со стороны пораженного зуба.
Предлагаем ознакомиться:  Лечение зубов при беременности с анестезией

Острый гнойный периодонтит сопровождается повышением температуры тела, от субфебрильной до очень высоких показателей – 38-39 градусов.

Клиника гнойного процесса схожа с симптомами прочих острых воспалений челюстно-лицевой области, например с острым гнойным пульпитом, периоститом, гнойный радикулярной кистой, гайморитом, поэтому для выбора результативного метода лечения очень важна дифференциальная диагностика.

Если процесс диагностирован верно, и лечение начато своевременно, возможно применении эндодонтических способов. Если же гнойное воспаление происходит в уже разрушенном зубе, то единственный способ нейтрализовать боль и снять интоксикацию тканей, это удаление зуба и симптоматическая терапия.

[26], [27]

Классификация периодонтита

В практике терапевтической стоматологии за основу принята классификация периодонтита, позволяющая характеризовать степень повреждения периодонтальных тканей.

Классификация верхушечного периодонтита:

  1. Острый верхушечный периодонтит:
    • фаза интоксикации;
    • фаза экссудации: серозная, гнойная.
  2. Хронический верхушечный периодонтит:
    • хронический верхушечный фиброзный периодонтит;
    • хронический верхушечный гранулирующий периодонтит;
    • ронический верхушечный гранулематозный периодонтит.
  3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
    • хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
    • хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
    • хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострени.

Серозный периодонтит

Скопление серозной жидкости является первым сигналом начала острого воспалительного процесса в апикальной части периодонта. Серозный периодонтит (Petiodontitis serosa) всегда сопровождается гиперемией слизистой оболочки рта, возможна отечность и периваскулярная инфильтрация. Причина в 75% случаев кроется в нелеченном пульпите, особенно, когда пульпит протекает остро.

Симптомы серозного периодонтита:

  • Изменяется цветовой оттенок зуба.
  • Боль носит постоянный, ноющий характер.
  • Любое прикосновение к зубу, прием твердой пищи провоцирует сильную, распространяющуюся по зоне поражения периодонта, боль.
  • Боль четко локализована, пациент без труда указывает на больной зуб.
  • Температура тела повышается редко, как правило, она находится в границах нормы.
  • Кариесная полость обычно вскрыта и видна при стоматологическом осмотре.
  • Поскольку пульпа чаще всего уже погибает, зондирование стенок кариесной полости не вызывает сильного дискомфорта и боли.
  • Перкуссия, пальпация десны со стороны больного зуба сопровождается болевыми ощущениями.
  • Лимфоузлы не увеличены.
  • Рентгенограмма верхушки корня изменений не показывает.

Следует отметить, что симптоматика, которую проявляет серозный периодонтит, очень схожа с признаками острого пульпита в силу того, что оба этих заболевания объединены патогенетически. Также серозные обострения могут похожи на гнойный периодонтит, однако дифференциация достаточно четко проводится с помощью рентгена, кроме того для пульпита свойственно ночная, пульсирующая боль, реакция на температурное воздействие.

Прежде всего, нейтрализуется инфекционный очаг, находящийся в канале корня и периодонте. Проводится антибактериальная терапия, санация кариесной полости, затем она закрывается, зуб пломбируется. Экстракция зуба при серозном процессе проводится крайне редко, так как современная стоматология направлена на сохранения зубного ряда и оснащена всеми новейшими достижениями в своей области.

Вылечить серозное воспаление гораздо легче и быстрее, поэтому при первых признаках, болевых ощущениях, нужно обращаться к стоматологу.

Воспаленная и разлагающаяся пульпа является идеальной средой для развития и размножения патогенных микроорганизмов, это и создает основную угрозу и является одной из главных причин воспаления периодонтальной ткани. Чаще всего процесс развивается постепенно, острые состояния могут провоцироваться медикаментозными процедурами, системной инфекцией или травмами.

Так начинается острый серозный периодонтит, когда все ткани пропитываются токсинами, развивается гиперемия слизистой оболочки. Внешне слизистая выглядит слегка отечной, возможны очаговые уплотнения из-за скопления лимфоидных клеток и лейкоцитов. Как таковая острая серозная стадия диагностируется крайне редко, поскольку симптоматика выражена не явно.

Сильной боли пациент не ощущает, есть лишь дискомфорт при надкусывании пищи, возможно ощущение зуда в десне. Первые признаки развития воспаления проявляются синдромом увеличенного зуба, когда в периодонтальной щели накапливается экссудат и формируется небольшой абсцесс. В остальном клиника серозного периодонтита недифференциальна, поэтому в настоящее время острый серозный периодонтит практически не определяется как самостоятельная классификационная единица.

Удаление зуба при периодонтите. Срочное и плановое удаление зуба. - фото 2

Если же пациент является приверженцем систематических стоматологических осмотров и вовремя замечает малейшие проявления воспаления, лечение серозной стадии представляет собой весьма успешный процесс. Эта форма периодонтита считается полностью обратимой, нужна лишь адекватная терапия или ортопедия. В редких случаях проводится удаление зуба как профилактическая санация полости рта с целью купировать дальнейшее распространение инфекции и не допустить гнойной стадии воспаления близлежайших тканях.

[28], [29], [30]

Периодонтит постоянных зубов у детей

Раньше, при диагностировании периодонтита, предпринималось удаление зуба, но современная стоматология получила возможность вылечить эту болезнь новыми методами, и предоставляет возможность обойтись без его потери. Но для этого потребуются:

  1. Кропотливая работа стоматолога.
  2. Терпение пациента.

Такая болезнь, как периодонтит имеет следующие симптомы:

  • Самопроизвольно развивающаяся резкая, стучащая, иногда пульсирующая (особенно во время обострения) боль. Место ее локализации зависит от зоны инфицирования или места травмирования. Часто болевые симптомы не распространяются дальше одного-двух зубов. Если пытаться воздействовать на пораженный участок теплом, боль усиливается. Снизить ее получится только холодом.
  • Часто поступают жалобы пациентов на увеличение пораженного болезнью зуба. Это ощущение возникает в результате давления экссудата и гнойного содержания на область зуба. При этом зуб, с которого началось распространение болезни часто является кариозным.
  • Наблюдается отек слизистой в районе воспаления, можно определить наличие инфильтратов.
  • Может скапливаться гной у корня больного зуба, в результате чего наблюдается асимметрия лица в сторону воспаления.
  • Обычно периодонтит сопровождается головными болями, со временем становящимися нестерпимыми.
  • Температура тела может достигать 39-40 градусов, возможны лихорадка и бред.

Также могут наблюдаться дополнительные симптомы периодонтита:

  1. Непрекращающаяся кровоточивость десен, не связанная с питанием либо переносимыми травмами;
  2. Ощущения боли в больном зубе при обычном приеме пищи, иногда — при соблюдении гигиены зубов;
  3. Появление неприятного запаха из ротовой полости;
  4. Подвижность зубов, пораженных заболеванием;
  5. Болевые ощущения при воздействии высоких или низких температур.

Дополнительно выделяют симптомы периодонтита зависимо от формы болезни:

  • Острый периодонтит:
    • локализованная боль большой интенсивности;
    • отек воспаленной зоны;
    • появление гнойного воспаления у корня зуба, симптом сопровождается пульсирующей, рвущей, непрекращающейся болью;
    • подвижность зуба;
    • развитие флюса вокруг пораженного участка;
    • резкое повышение температуры до 38-40 градусов;
    • нарушение аппетита;
    • асимметрия лица.
  • Хронический периодонтит:
    • боль во время приема пищи;
    • ощущается незначительная боль при попытке притронуться к зубу;
    • большая вероятность образования свищей на десне;
    • возможное выделение гноя из свища;
    • возможное появление кисты в области зубного корня.
  • Обострение хронического периодонтита:
    • болевые ощущения на термические воздействия;
    • боль, возникающая периодически;
    • возможное рубцевание образовавшегося свища и появление нового;
    • выделение гноя, причем после его истечения боль уменьшается;
    • наблюдается небольшое опухание участка около зуба;
    • субфебрильная температура;
    • увеличение свища.

Острые формы периодонтита, которые к счастью, встречаются довольно редко, выражаются явными клиническими симптомами: 

  • Резкое ухудшение общего состояния здоровья ребенка, вялость.
  • Потеря аппетита, воспалительный процесс сопровождается сильными болями всей периодонтальной ткани, любой прием пищи, особенно горячей, провоцирует болевые ощущения.
  • Плохой сон, периодонтальная боль мучает ребенка и ночью, не давая ему заснуть.
  • Боль может быть пульсирующей, это свидетельствует о скоплении гнойного экссудата и требует неотложной стоматологической помощи.
  • При острой форме периодонтита ребенок четко указывает на больной зуб.
  • Возможно повышение температуры тела от субфебрильных до высоких показателей (38-39 градусов).

Острое течение воспалительного процесса в периодонте у детей развивается стремительно, экссудативный и серозный этап длится буквально несколько часов, быстро трансформируясь в гнойную фазу. Локальное воспаление также агрессивно распространяется по тканям и переходит в диффузное состояние.

Следует отметить, что симптомы периодонтита у детей могут быть скрытыми, непроявленными. По статистике острый апикальный периодонтит в зубах с незаконченным формированием корней встречается всего в 5-7% случаев, гораздо чаще воспаление протекает в хронической форме.

Симптомы хронического периодонтита, развивающегося в детском возрасте, зависят от вида воспаления и его локализации. Хронический воспалительный процесс чаще всего бывает первичным и протекает в неглубоких полостях, пораженных кариесом, зубной канал, как правило, закрыт. В 65% детей поражает гранулирующий вид воспаления, который характерен образованием абсцессов или свищей в десне. Кроме того такое заболевание поражает большую зону костной ткани, грануляционные образования часто врастают в просвет канала корня.

Признаки хронического воспаления периодонта у ребенка: 

  • Периодические жалобы на боль в зубе при приеме пищи.
  • Небольшое опухание десны в зоне пораженного зуба.
  • При развившемся свище возможно выбухание слизистой оболочки в зоне нижней челюсти. Явный сформировавшийся свищ имеет ход, его заметно на коже лица или внутри полости рта. Существуют так называемые мигрирующие гранулемы, когда свищ закрывается и рецидивирует в новом месте.

Поскольку симптомы хронического процесса неспецифичны и не выражены, любой тревожный признак и дискомфорт, на который жалуется ребенок, должен стать поводом для визита к детскому стоматологу. Только врач сможет определить заболевание и дифференцировать его от других, схожих по симптоматике.

Острый воспалительный процесс в периодонте у детей протекает очень активно и быстро. Локальное воспаление стремительно перерастает в гнойное, диффузное, практически минуя серозную фазу. Острый периодонтит у детей осложнен прекращением зоны роста зуба, фактически он перестает расти. Кроме того в процесс вовлекаются практически все структуры периапикального аппарата – слизистая оболочка, надкостница, кость, лимфоузлы, мягкие ткани лица.

Основной клинический признак агрессивного воспаления – это сильная боль, мгновенная болевая реакция на прикосновение к пораженному зубу, на перкуссию. Болевой симптом носит постоянный характер и не стихает даже ночью. Десна отечна, гиперемирована, возможно одностороннее увеличение лимфоузла в регионе воспалительного процесса.

Скопление гнойного экссудата в периодонте провоцирует пульсирующую боль, у ребенка начинает болеть и голов, повышается температура тела, значительно ухудшается общее состояние из-за обширной интоксикации. Особенно тяжело переносят такое воспаление ослабленные дети, после перенесенного заболевания или во время него.

Причины, по которым развивается острый периодонтит у детей, могут быть связаны с ушибом, падением, некорректным лечением пульпита. К счастью, такие состояния в стоматологической практике встречаются редко, гораздо чаще воспаление диагностируется как обострение хронического периодонтита в результате перенесенного вирусного, инфекционного заболевания, переохлаждения.

[9], [10], [11]

Хроническая форма периодонтита – это наиболее распространенный вид воспаления периодонтальных тканей у детей. Как правило, он развивается самостоятельно, то есть является первичным. Провоцируют хронический периодонтит у детей слабые раздражители, действующие постоянно. Это может быть хроническая форма пульпита, вредные привычки (разгрызание карандашей), неправильный прикус.

Клиническая картина при таком течении воспаления неспецифична и не проявляется заметными симптомами. Более того, хронический периодонтит может развиваться годами, а его лечение довольно часто начинается уже во взрослом возрасте. Вялая симптоматика объясняется рыхлой структурой периодонтальных тканей ребенка, через них скопившийся экссудат находит выход, таким образом, не накапливаясь.

Специфика хронической формы воспаления периодонта в детском возрасте: 

  • Воспалительный процесс протекает при закрытой полости зуба в неглубоком кариесном очаге.
  • Хронический периодонтит в детском возрасте чаще всего протекает в гранулирующей форме с прорастанием гранулем в канал корня, сопровождаясь образованием свищей в тканях десны.
  • Часто хроническое воспаление локализуется в зоне фуркации корня зуба (место расхождения частей корня в многокорневом зубе).
  • Хроническое воспаление в периодонте несформированного корня приводит к прекращению его роста, при этом апикальный участок становится патологически широким, а стенки — тоньше.
  • В воспалительный процесс часто вовлекаются фолликулы близлежащего зуба.
  • Гранулирующий хронический процесс довольно часто сопровождается образованием свищами, кистами.

Диагностика хронического воспаления в периодонте затруднительна в силу непроявленной симптоматики, поэтому она всегда требует применения дифференциального алгоритма. Главным методом, который подтверждает или исключает хронический периодонтит у детей, является рентген. Рентгенография решает следующие диагностические задачи:

  • Оценка состояния корня зуба – его формирование, резорбцию, наличие или отсутствие гранулемы внутри пульпы.
  • Оценка состояния лунки зуба – целостность, толщина, величина периодонтальной щели.
  • Определение локализации воспалительного процесса – у апекса или в зоне фуркации корня.
  • Определение длины корня, наличия зачатка потенциального постоянного зуба.

Как правило, у детей во время диагностических мероприятий не проводится зондирование, электродиагностика или термопробы. Эти методы болезненно переносятся детьми и не информативны, поскольку ребенок не в состоянии детально, объективно описать свои ощущения при проведении подобной диагностики.

Метод лечения хронического периодонтита в детском возрасте определяется характером воспаления и его распространенностью. Если есть возможность, пораженный периодонт лечат консервативным путем, если же воспаление затрагивает зачаток корня близлежащего постоянного зуба, пораженный воспалительным процессом молочный зуб удаляется, то есть патологический процесс купируется.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Часто родители не уделяют должного внимания заболеваниям молочных зубов у детей, уповая но то, что временные зубы рано или поздно все равно сменятся постоянными. И даже удаление молочного зуба не представляет серьезной опасности для полости рта ребенка. Это огромное заблуждение, ведь по статистике 75-80% временных зубов удаляются как раз из-за воспалительных процессов в зубной ткани – пульпита или периодонтита.

Токсический периодонтит

Медикаментозный или токсический периодонтит считается ятрогенным видом воспалительного процесса в периапикальных тканях, так как он провоцируется некорректным применением сильнодействующих препаратов при одонтотерапии. Основными опасными лекарствами, вызывающими воспаление, считаются трикрезол, формалин, мышьяк.

Огромный ассортимент эффективных, но имеющих побочные действия, препаратов, применяющихся в стоматологии, постоянно пересматривается. Ранее, несколько десятков лет назад, широко и повсеместно использовались пасты, изготовленные из несовместимых антибиотиков (пенициллин и биомицин), трикрезол-формалин.

Причины, по которым мог возникнуть токсический периодонтит:

  • Ошибка в технологии приготовления санирующего раствора или пасты.
  • Высокая токсичность быстродействующего антибиотика (быстрая всасываемость).
  • Сенсибилизация, приводящая к лекарственной аллергии.
  • Чрезмерное увлечение применением антибиотиков без действительно острых показаний.
  • Назначение неоправданно низких или наоборот чрезмерно высоких доз препаратов.
  • Местное токсическое воздействие на пульпу, апекс корня и периодонт.
  • Несовместимость (антагонизм) препаратов при изготовлении растворов и паст.

Самый высокий процент осложнений был связан с применением препаратов на основе формалина, деструкция костной ткани при введении формалиновой пасты проявлялась у 40% пациентов. Кроме того, что препараты формалина провоцировали патологические изменения в ткани периодонта, они нередко опосредованно приводили к обострению сердечнососудистых заболеваний, реакции со стороны периферической нервной системы.

Сегодня подобные явления практически полностью исключены, концентрированные химические препараты не применяются в лечении, так как фармацевтическая отрасль предлагает более эффективные и безопасные варианты курирования заболеваний периапикальных тканей.

Диагностика периодонтита

Несмотря на явные симптомы периодонтита, болезнь обязательно потребуется подтвердить для того чтобы исключить врачебную ошибку. Удаление зуба предпринимается только в крайнем случае. Для этого проводятся:

  1. Электроодонтометрия (ЭОД) — метод диагностики заболевания, подразумевающий измерение порога возбудимости зубного нерва. Чем ниже порог реагирования пульпы на раздражители — тем интенсивней развиваются симптомы заболевания или происходит некротизация нерва. Нормальная ЭОД зуба — не больше 6-8 мкА, при пульпите показатели могут колебаться в значениях 25-95 мкА, при гибели нерва показатели — 100 мкА. Острые типы периодонтита и процессы обострения показывают 180-200 мкА, при хроническом заболевании они не превышают 100-160 мкА.
  2. Рентгенография — один из основных методов диагностики хронического периодонтита. Благодаря ему получается определить заболевание даже при отсутствии жалоб у пациента и его видимых симптомов. Он позволяет определить изменения, которые невозможно увидеть при первичном осмотре, а при хроническом фиброзном периодонтите получается определить не только дифференцированные процессы в периодонтальной щели, но также неравномерное утолщение корня и даже изменение рисунка кости или ее деструкция;
  3. При необходимости назначается сдача общего анализа крови. Это потребуется, если ранее уже происходило лечение зуба, но оно сделано некачественно, в результате чего инфекция распространилась глубже и коснулась не только зубного корня, но также перешла на надкостницу.
Предлагаем ознакомиться:  Классификация пульпитов, Характеристика пульпитов - Пульпит

Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Характер боли, её выраженность, как и другие признаки течения острого верхушечного периодонтита, имеют местные и общие проявления, зависят от накопления в области верхушки корня экссудата серозного или гнойного.

Клинические проявления острого верхушечного периодонтита обусловлены фазой течения острого воспаления периодонта. Выделяют две основные фазы:

  1. Фаза интоксикации — для этой стадии характерны жалобы больного на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикосновении к зубу. Больной всегда точно определяет поражённый зуб.
    Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая оболочка в проекции поражённого зуба бледно-розового цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная полость или постоянная пломба. Перкуссия слабо болезненна, проявляются признаки повышенной чувствительности периодонта.
  2. Фаза экссудации — в этой стадии выраженность симптомов воспаления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непрерывную боль, которая может держаться на одном уровне или усиливаться. Больной точно указывает на поражённый зуб, чувство «выросшего» зуба, болезненность при накусывании или даже лёгком прикосновении к зубу.
    Объективно: перкуссия болезненна в вертикальном направлении, а затем в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изменён. Часто коронка интактна, а при наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Полость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии её (в полости зуба и корневых каналах) наблюдается некротический распад пульпы. Слизистая оболочка в проекции больного зуба гиперемированна и отёчна, пальпация болезненна.

Фаза экссудации характеризуется всеми пятью признаками воспаления: местное повышение температуры, боль, отёк, гиперемия, нарушение функции. Прогрессирование острого воспалительного процесса в стадии экссудации может привести к значительному коллатеральному отёку околочелюстных тканей. Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько увеличены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны, подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние не нарушено.

Серозная фаза острого периодонтита может перейти в гнойную, которая длиться около 20 дней. Клиническая картина становится ярче, боль усиливается, становится пульсирующей, приобретает чаще всего непрерывный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Особенно боль усиливается при прикосновению к зубу, и поэтому больной держит рот полуоткрытым.

Состояние поражённого зуба аналогично состоянию при серозном остром верхушечном периодонтите. Цвет зуба не изменён, коронка зуба может быть интактна или разрушена, с наличием глубокой кариозной полости, наполненной некротическим дентином. Полость зуба чаще не вскрыта, зондирование стенок, дна кариозной полости безболезненно.

Поражённый зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненно. Слизистая оболочка переходной складки, нёба, иногда альвеолярного отростка язычной поверхности в области поражённого и смежных зубов отёчна, гиперемированна. Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные, реже щёчные увеличены, болезнены при пальпации, подвижны.

Все эти явления нарастают по мере накопления экссудата в периодонтальной щели. Мучительная боль может продолжаться в течение нескольких дней. Как только гнойный экссудат находит выход, чаще через надкостницу, болевой синдром ослабевает, больные могут отмечать боль в челюсти, ухудшение общего состояния, развивается осложнение острого гнойного верхушечного периодонтита — периостит, а в более запущенных случаях — флегмоны околочелюстной области, острый одонтогенный остеомиелит.

Медикаментозный периодонтит

Сегодня медикаментозный периодонтит считается редкостью, это связано с применением в стоматологической практике абсолютно новых, эффективных и в то же время безопасных препаратов. Однако в лечении пульпита по-прежнему приходится пользоваться сильнодействующими средствами, такими как мышьяковистая кислота, фенольные соединения и другими препаратами.

Медикаментозный периодонтит практически всегда протекает остро и провоцируется проникновением в ткани периодонта препаратов мышьяка, азотнокислого серебра, фенольных препаратов, пиоцида, тимола и так далее. Эти сильнодействующие средства вызывают воспалительный процесс, некроз, нередко и ожог ткани.

Клинически токсическое воспаление проявляется сильной болью, которая развивается в процессе лечения пульпита, реже пародонтоза. При пульпите медикаментозный периодонтит чаще всего локализован в верхушке корня, в качестве осложнения терапии пародонтоза – локализуется по краям периодонта (маргинальный периодонтит).

В диагностике медикаментозного острого периодонтита важна дифференциация с другими, схожими по клинике заболеваниями – острого пульпита, острого инфекционного периодонтита.

Лечение интоксикации заключается в немедленном удалении препарата из полости зуба, то есть в нейтрализации первопричины. После удаления турунды, пасты создается контакт с тканями периодонта, чтобы обеспечить быстрый отток скопившегося экссудата. Некротизированная пульпа вычищается, канал санируется.

Затем в расширенный канал вводится адекватный состоянию препарат, чаще всего антибиотик широкого спектра действия. Хороший эффект дает ионогальванизация с анестетиком и йодом, после нее зуб закрывается пломбой. Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, лечебное полоскание. Следует отметить, что токсические периодонтиты довольно успешно курируются с помощью с помощью физиотерапии без назначения антибиотиков.

В настоящее время медикаментозный, токсический периодонтит считается большой редкостью и чаще всего объясним несоблюдением режима посещения врача со стороны самого пациента.

Препараты для лечения периодонтита

Объектом вмешательства при лечении верхушечного периодонтита являются корневой канал с его многочисленными разветвлениями, дентинные канальцы с обильной микрофлорой, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического воспаления.

Лечение острого верхушечного периодонтита

  1. лечение в стадии интоксикации (производится в одно посещение):
    • обезболивание (современные высокоэффективные анестетики — 4% ультракаин, 4% альфакаин, 4% раствор септонеста, 2% раствор лидокаина).
      Для усиления обезболивающего эффекта и продления действия анестетика можно добавить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 10-15 мл анестетика).
      Но надо помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста.
    • удаление повязки или старой пломбы, препарирование кариозной полости;
    • раскрытие полости зуба (создание широкого и удобного доступа инструмента к полостям зуба и устью корневого канала);
    • расширение устья корневого канала;
    • эвакуация распада пульпы из корневого канала (работу всеми эндодонтическими инструментами следует проводить поэтапно, пристеночно и вполоборота).
    • медикаментозная обработка корневого канала (соответствующими антидотами, нераздражающими антисептиками, подогретыми до 40°, 0,1% раствор перманганата калия, 3% раствор гипохлорида натрия, 0,02% раствор фурацилина, 0,1 % раствор димексида, 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата.
      После медикаментозной обработки корневой канал обезжиривают и высушивают сухими стерильными турундами на корневой игле или бумажными пинами соответствующего размера.
    • пломбирование корневого канала (завершение процедуры — рентгенологический контроль);
    • наложение постоянной пломбы.
  2. лечение в фазе экссудации (проводится в два посещения):

В первое посещение проводят с обезболиванием препарирование кариозной полости или трепанацию коронки зуба турбинным наконечником, раскрытие полости зуба, расширение устья корневого канала, удаление распада пульпы из корневого канала и раскрытие верхушечного отверстия. Критерием контроля раскрытия верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала.

С первого посещения зуб оставляем открытым, больного предупредить о том, что необходимо перед едой в зуб ввести маленький ватный тампон, а после приёма пищи ватный тампон удалить из кариозной полости и полость рта прополоскать водой. Если верхушечный периодонтит осложняется периоститом, отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки, болезненная пальпация и сглаженность переходной складки в области больного зуба, повышение температуры тела, изменение формулы крови, то назначают курс антибиотиков широкого спектра действия, десенсибилизирующие препараты. В это же время выполняют разрез по переходной складке, с рассечением надкостницы, рану дренируют.

Во второе посещение осуществляют сбор анамнеза (болел ли зуб, возникала ли боль при пережёвывании пищи), после чего оценивают объективный статус: состояние слизистой оболочки, окружающим больной зуб, лимфатических узлов, данные перкуссии, наличие или отсутствие экссудата в корневом канале.

При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии больного приступают к инструментальной обработке корневого канала. Далее – медикаментозная обработка корневого канала: применяют растворы протеолитических ферментов, антисептики.

Затем обезжиривают, высушивают, пломбируют, делают контрольное рентгенографическое исследование пломбированного корневого канала, ставится постоянная пломба.

Лечение хронических форм верхушечного периодонтита.

Цель лечения хронического верхушечного периодонтита — исключить корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в околоверхушечных тканях.

Лечение любых форм хронического верхушечного периодонтита показано в одно посещение:

  1. препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил и этапов;
  2. раскрытие полости зуба;
  3. расширение устья корневого канала и создание хорошего доступа к нему;
  4. удаление путридных масс и некротического дентина под антисептической ванночкой с использованием всего ассортимента эндодонтического инструментария.
  5. Обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала: с этой целью современная стоматология рекомендует использовать препараты: Netispad, Styptic, Largal ultra, Canal plus.
  6. Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующее качество обтурации корневого канала. Показано пломбирование корневого канала твердеющими пастами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под давлением к верхушке корня зуба с помощью ватной турунды, что позволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию — на каналонаполнителе.
  7. Наложение постоянной пломбы.

Пациенты с деструктивными формами верхушечного периодонтита ставятся на диспансерный учёт. Повторное клинико-рентгенологическое исследование проводят спустя 3, 6, 12 месяцев. Если при обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживается патологические изменения, то дальнейшее наблюдение не требуется, пациент снимается с диспансерного учёта.

Методика терапевтических действий, помогающих курировать и нейтрализовать последствия периодонтита, делится на две категории: 

  • Консервативная терапия.
  • Хирургическое лечение.

Консервативная терапия может проводиться медикаментозно, в комплексе с физиотерапией, но также физиопроцедуры могут быть самостоятельным и единственным необходимым согласно показаниям лечением. Терапевтическое лечение предполагает вскрытие, санацию канала, а также дальнейшее его закрытие пломбой. Обычно первое посещение врача заканчивается установка временного пломбировочного материала, второй визит может завершить лечение.

Физиотерапевтический метод очень эффективен в лечении фиброзного периодонтита или же как вспомогательный способ, ускоряющий процесс восстановления тканей периодонта. Что может быть назначено в качестве физиотерапии: 

  • Электрофорез с введением внутрь канала раствора йодистого калия.
  • УВЧ на зону воспаления.
  • Лазеротерапия.
  • Магнитотерапия.
  • МРТ.
  • Парафиновые аппликации.

Хирургические методы лечения периодонтита – это крайняя мера, однако в запущенных процессах, при острых, угрожающих состояниях она бывает необходима: 

  • Резекция апекса корня зуба.
  • Коронорадикулярная сепарация — рассечение многокорневого зуба, дальнейший кюретаж.
  • Цистомия – иссечение поврежденной ткани (кисты).
  • Цистоэктомия – иссечение пораженной ткани периодонта и части верхушки корня.
  • Экстракция зуба.

Современная стоматология стремится к максимально щадящему лечению и направлена на сохранение целостности зубочелюстной системы, поэтому удаление зубов сегодня проводится лишь в крайних случаях. А если это неизбежно, то экстракция совершенно безболезненна, что обусловлено применением эффективных анестетиков и новых хирургических технологий.

Лечение периодонтита зависит от его вида и формы, но есть один объединяющий критерий – оно практически всегда многоэтапно. Это связано со сложным течением заболевания, затрагивающего различные структуры – ткань периодонта, костную ткань, ткань десны.

Терапия хронического периодонтита также может быть разной. Все зависит от того, какой процесс – фиброзный, гранулирующий или гранулематозный. Как правило, фиброзное хроническое воспаление периодонта проводится в 2 этапа. Порой достаточно прочистить каналы, поставить пломбы, которые закрепляются как постоянные уже во время второго визита к врачу.

Первый визит:

  • Диагностика и рентген.
  • Обезболивание.
  • Удаление пораженных кариесом тканей.
  • Создание доступа к каналам корня.
  • Удаление пульпы.
  • Обработка каналов инструментальным способом (расширение).
  • Санация каналов с помощью антисептика.
  • Введение временной пломбы.
  • Назначение дополнительной терапии — антибиотики.

Второе посещение стоматолога:

  • Извлечение временной пломбы.
  • Извлечение лекарственного средства из канала.
  • Санация канала антисептиками.
  • Очередное пломбирование каналов более плотным материалом, помогающим восстановить костную ткань. Пломба ставится на 2-3 месяца.

Третий визит к врачу:

  • Рентген.
  • Удаление временной пломбы и очередная санация каналов.
  • Закрытие зуба постоянной пломбой.
  • Рекомендации по лечению и профилактике кариеса.

Четвертый визит (спустя 2-3 месяца)

  • Контрольный рентгеновский снимок.
  • Осмотр полости рта.
  • Назначение профилактических мероприятий по предупреждению рецидива воспаления.
  • Острый периодонтит лечится, как правило, ургентно, когда пациент обращается к врачу с острой, непереносимой болью.

Этапы лечения периодонтита в острой форме:

  • Рентген cito.
  • Анестезия, обезболивание.
  • Высверливание, удаление пораженных кариесом тканей.
  • Удаление омертвевшей пульпы.
  • Санация каналов зуба.
  • Возможен разрез и дренаж десны для обеспечения отхождения, оттока экссудата или гноя.
  • Назначение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, реже – антигистаминных средств. При сохранении болевого симптома назначение обезболивающих препаратов.
  • Второе посещение врача необходимо спустя 2 дня, когда вновь санируются каналы, в них закладывается лекарство и ставится временная пломба.
  • Третий визит – это очередная обработка каналов, санация, рентген для контроля состояния периодонта, установка постоянной пломбы или экстракция несохранного зуба, что бывает крайне редко на этом этап.

Маргинальный периодонтит

Маргинальное воспаление периодонта – это определение локализации процесса, который может развиваться в апексе – верхушке корня зуба, верхней части периодонтальных тканей или по краям. Маргинальный периодонтит (Parodontitis marginalis) – это воспаление краев периодонта, чаще всего спровоцированное травмой, а затем инфицированием поврежденных тканей.

Для того, чтобы инфекционный агент проник в периодонт через канал, этому должно предшествовать нарушение защитных барьеров входа в альвеолу. Этому способствует механическое повреждение тканей, то есть ушиб, удар, попадание пищи в канал, врастание коронки под десну, реже – ошибки в одонтотерапии (грубое проталкивание стоматологического материала в канал). Таким образом, этиология маргинальных острых периодонтитов определяется как инфекционно-травматическая.

Кроме того, маргинальный периодонтит может быть следствием обострившегося воспаления, которое ранее протекало в хронической форме. Маргинальное воспаление периодонта в настоящее время принято относить к категории «заболевания пародонта», такой периодонтит часто называют глубоким гингивитом, альвеолярной пиореей, поскольку симптоматически и патогенетически эти нозологии очень схожи.

Симптомы маргинального периодонтита:

  • Гиперемия и отечность десны.
  • Отечность в зоне пораженного зуба, особенно по краям периодонта.
  • Острая форма заболевания характерна припухлостью переходной складки между зубами.
  • Возможна отечность щеки со стороны пораженного зуба, отекает губа. Отек асимметричен.
  • Десна заметно отходит от зуба.
  • Часто их кармана десны истекает гнойный экссудат.
  • На десне в проекции больного зуба может быть абсцесс (множественные абсцессы).
  • Зуб чувствителен к перкуссии, пальпации, подвижен в боковом направлении.
  • Лимфоузлы увеличены, отзываются болью при пальпации.

Клиника маргинального воспаление очень похожа на симптомы типичного апикального периодонтита в стадии обострения, но воспалительные признаки выражены несколько слабее, так как есть отток гнойного экссудата через десневую кисту.

Лечение маргинального периодонтита не заключается во вскрытии зуба, санации канала, как это проводится при стандартном лечении периодонтитов. В первую очередь терапия зависит от того, жив ли зую и пульпа. Если пульпа сохранна, значит этот процесс нельзя считать апикальным и его относят к пародонтальным заболеваниям, которые лечатся иначе.

Предлагаем ознакомиться:  Коричневый налет на зубах - как безопасно удалить темные пятна в домашних условиях

Если зуб депульпирован, нужно провести дифференциацию воспалительного процесса, для этого обследуется дно кармана десны. Критерием, позволяющим подтвердить маргинальный периодонтит, является довольно большой размер, глубина десневого кармана. Часто это образование настолько велико, что его дно касается апекса корня, что в свою очередь вновь вызывает трудности с диагностикой, так как гной может истекать через край десны.

Крайне редко в практике стоматологов встречаются сочетанные формы – апикальный и маргинальный периодонтиты одновременно. Как правило, точку в дифференциальной диагностике ставит рентген, после чего выстраивается терапевтическая стратегия. Лечение подтвержденного маргинального воспаления в 99% случаев заключается в систематическом промывании карманов инъекционным способом (орошение).

Применяются различные слабоагрессивные антисептические растворы в теплом виде. Если процесс запущен и имеется большое скопление гноя, делают надсечку десны по ходу корневого канала для обеспечения оттока содержимого. Экстракция зуба также возможна, но это происходит уже по вине самого пациента, когда он поздно обращается за помощью, а процесс настолько запущен, что другие способы лечения неэффективны.

Периодонтит под коронкой

После протезирования зубов, спустя некоторое время под коронкой может развиться патологический процесс. Периодонтит под коронкой зуба проявляется болевыми ощущениями, чувствительностью зуба к температурным воздействиям. Это обусловлено некротизацией пульпы или недостаточно плотной цементирующей прокладкой.

  • Недостаточно качественная пломбировка канала корня при лечении хронического или острого пульпита.
  • При подготовке зуба к установке коронки, когда пульпа не удаляется и зуб остается живым, в то время как уже развивается недиагностированный, невыявленный пульпит

Кроме того, существуют ятрогенные и объективные факторы:

  • Термический ожог и воспаление пульпы во время обточки зуба – ятрогенная причина.
  • Травматическое повреждение зуба – объективная причина, когда зуб подвергается ушибу, удару, повреждается при надкусывании слишком твердой пищи (орехи, косточки).
  • Неправильный прикус.
  • Неправильно подогнанная коронка, неверное формирование коронки с анатомической точки зрения. Это нарушает нормальный процесс пережевывания пищи, провоцирует травматизацию межзубных сосочков.

Диагностические критерии в определении локализации воспалительного процесса могут быть такими:

  • Если коронка снимается, боль и чувствительность уходят.
  • Чувствительность зуба, его реакция на термические раздражители указывает на некротизацию пульпы.
  • Болевые ощущения при кусании твердой пищи говорят о развитии воспаления в зоне периодонта.

Периодонтит под коронкой чаще всего локализован по краям, то есть считается маргинальным и обычно она вызывается механическими провоцирующими причинами. При этом постоянное механическое давление на коронку заканчивается ее продвиганием а ткань десны, десневой карман приобретает статус патологического кармана, развивается воспаление десны, она кровоточит. В кармане создается благоприятная среда для развития бактерий, инфекции, процесс распространяется на ткани периодонта.

Генерализованный периодонтит

Агрессивное течение периодонтита чаще всего бывает в пубертатном возрасте. Генерализованный периодонтит – это стремительное реактивное разрушение тканей, связки периодонта, а также всей альвеолярной кости (отростка). Такое прогрессирование приводит к полной утрате множества зубов.

Этот вид воспаления классифицируется как ювенильный периодонтит (ЮП) в генерализованной форме. Заболевание может локализоваться в зоне постоянных первых моляров, нижних резцов, тогда оно классифицируется как локализованный ювенильный периодонтит, если процесс затрагивает множество постоянных зубов, его характеризуют как генерализованный.

Впервые подробное описание ЮП в генерализованной форме было представлено в начале прошлого века как заболевание системного невоспалительного характера. Сегодня патогенетический механизм стремительной деструкции зубного ряда изучен более полно и установлено, что локализованная форма периодонтита у подростков провоцируется специфическими отложениями – зубной бляшкой.

В связи с этим возрастной периодонтит разделен на три группы, каждая из которых может быть как в локализованной, так и в расширенной, генерализованной форме:

  • Препубертатный ювенильный периодонтит.
  • Ювенильный периодонтит.
  • Постювенильный периодонтит.

Генерализованный процесс протекает очень тяжело, сопровождается тотальным гиперпластическим гингивитом с явными симптомами воспаления десны – отечность, гиперемия, кровоточивость. Рецессия десны стремительно прогрессирует, костная ткань разрушается. Этиология ЮП до сих пор неуточнена, последние изыскания в этой области показали, что зубные бляшки, камни, и даже кариес, считавшиеся ранее основополагающими причинами ЮП, нельзя называть базовыми этиологическими факторами.

Диагностика, проведенная своевременно помогает проводить активное лечение генерализованной формы ЮП и даже стабилизировать состояние зубов, насколько это возможно. Диагностика проводится стандартными методами:

  • Осмотр.
  • Измерение глубины канала (глубина зондирования).
  • Определение степени кровоточивости десны.
  • Рентген.

Лечение генерализованного периодонтита:

  • Удаление всех зубных отложений.
  • Коррекция поверхности корней зубов (обнаженных, открытых).
  • Ортопедические манипуляции.
  • Симптоматическое консервативное лечение, направленное на ликвидацию бактериальных очагов.
  • Рекомендации по специальной гигиены полости рта, проводимой в домашних условиях.

В дальнейшем проводится динамическое наблюдение с оценкой результативности лечения. Если клиника показывает заметное улучшение, структуры периодонта корректируются хирургическими методами – уменьшают глубину десневых карманов, иссекают пораженные воспалением участки.

Таким образом, ранее обращение к врачу помогает остановить генерализованный периодонтит и купировать патологический процесс диффузной атрофии альвеолярных отростков.

Некротический периодонтит

Язвенно-некротическая форма периодонтита в настоящее время встречается очень редко и является следствием тотального разрушения тканей периодонта. Некротический периодонтит характерен образованием кратеров в костной ткани в межзубном пространстве.Periodontitis purulenta necrotica всегда приводит к отмиранию и гнойному расплавлению тканей периодонта.

Клинические проявления некротического периодонтита:

  • Гиперемированная, отечная ткань десны и межзубных связок.
  • Видимые некротизированные участки ткани зеленоватого оттенка.
  • Видимый фибриноидный некроз микрососудов.
  • При обследовании пульпы в ней определяются колонии бактерий и базофильные части распадающихся клеток.
  • В зоне пораженного периодонта наблюдаются сливающиеся мелкие абсцессы.
  • Если к некрозу мягких тканей присоединяется гнилостный процесс в костных тканях, развиваются явные признаки влажной гангрены.
  • Пульпа приобретает характерный черный цвет.
  • Некроз тканей сопровождается тотальным инфицированием близлежащих структур, что проявляется сильным болевым ощущением.
  • Для некротического процесса характерны приступы ночной боли.
  • Боль нечетко локализована в причинном зубе, иррадиирует по направлению тройничного нерва, может отдавать в ухо, затылок, под челюсть, противоположные зубы.
  • Боль усиливается при термическом или физическом воздействии.
  • Полость зуба закрыта некротическими тканями, под которыми скапливается экссудат.

Некротический периодонтит – это благоприятная среда и условия доя массового размножения патогенных микроорганизмов, что в конечном итоге приводит к заболеваниям внутренних органов и систем. Порой колонии бактерий вырастают до астрономических показателей, это связано с такими причинами:

  • Бактерии прекрасно живут и размножаются в некротизированной ткани, витальная ткань для этого не подходит, поэтому при гранулематозном периодонтите процесс не развивается так стремительно и обширно, как при тотальной некротизации периодонта.
  • Живой зуб с живой пульпой также не подходит для осеменения бактериями, тогда как некроз тканей пульпы, апекса корня создает благоприятную среду для этого, поскольку бактериальная инвазия не встречает сопротивления.
  • Прекрасным фоном и зоной для бактериальной инфекции служат рентгенологические пустоты, сформированные из некротической ткани.
  • Постоянный приток бактерий из несанированной полости рта также способствует инфицированию верхушечной части корня, часто подобное состояние приводит к периодонтиту множества корней, то есть поражаются сразу несколько зубов.

Именно по этой причине, без полного и тщательного удаления всей некротизированной ткани практически невозможно остановить воспалительный процесс в целом. Некротический периодонтит лечится долго, в несколько этапов и обязательно при постоянном динамическом наблюдении и рентгенологическом контроле. Генерализованная форма в настоящее время встречается редко, но если она диагностируется, то, как правило, заканчивается утратой пораженных зубов.

Острый гнойный периодонтит

Постоянная интенсивная боль в области пораженного инфекцией зуба и периодонта.

  • Интоксикация:
    • боль локализована, усиливается при приеме пищи, давлении на зуб, зона поражения четко указывается самим пациентом.
    • лицо отечно, отек асимметричен.
    • рот открывается свободно, движения челюсти не ограничены.
    • слизистая оболочка гиперемирована.
    • есть кариесная полость или же процесс развивается под старой пломбой.
    • пальпация десны, перкуссия зуба вызывают боль.
  • Экссудация:
    • скопление простого экссудата вызывает постоянную боль.
    • скопление гнойного экссудата провоцирует пульсирующую боль.
    • гнойный экссудат провоцирует иррадиирующую в тройничный нерв боль.
    • истечение экссудата облегчает боль, снижает отечность лица, десны.
    • зуб подвижен.
    • перкуссия вызывает сильную боль во всей пораженной зоне периодонта.
    • полость зуба часто закрыта – либо пломбой, либо нарастающей фиброзной тканью.
    • слизистая отечна.
    • температура тела повышена.
    • часто скопление экссудата приводит к коллатеральному отеку в ткани челюсти, щеки.
    • переход серозной фазы экссудации к гнойной в среднем занимает от 14 до 20 дней.

[7], [8], [9], [10]

Хронический апикальный периодонтит в начальной стадии протекает без каких-либо признаков и симптомов. Такое течение процесса может длиться годами, одновременно подвергая инфицированию весь организм в целом из-за присутствия постоянного хронического бактериального очага. Хроническая апикальная форма заболевания делится на три основных вида:

  1. Фиброзный периодонтит.
  2. Гранулирующий периодонтит.
  3. Гранулематозный периодонтит.

Каждый из видов может быть связан друг с другом патогенетическим механизмом, однако в последнее время все чаще стали фиксироваться случаи, когда гранулемы развиваются самостоятельно под воздействием пока невыясненных, неуточненных факторов, очевидно инфекционного характера.

[11], [12], [13], [14], [15]

Воспалительный процесс в апикальной части зуба – это заболевание верхушечного отверстия корня. На сегодняшний день установлено, что чаще всего периодонтит развивается по причине обострения пульпита, таким образом, острый апикальный периодонтит – это проникновение патогенных микроорганизмов, их токсинов в периодонтальные ткани через apex. Также микробиологи выяснили, что вирулентность конкретных возбудителей не столь важна, как скорость повреждения сосудистой системы периодонта.

Острое апикальное воспаление протекает в двух фазах, первая из которых важна в смысле проявления начальной симптоматики и потенциальной возможности остановить патогенный процесс. 

  1. Интоксикация периодонтальных тканей сопровождается преходящими болевыми ощущениями в десне, в зубе при приеме пищи и при перкуссии. Боль четко локализована и чаще всего пациент может точно определить больной зуб. Однако болевая симптоматика выражена не явно, зуб не теряет устойчивости, своего цвета, рот открывается свободно, поэтому нередко человек пропускает эту важную стадию и не обращается к стоматологу.
  2. Стадия экссудации в клиническом смысле выражена более ярко, но все зависит от того, каков состав экссудата. У одних пациентов боль характеризуется как постоянная и терпимая, у других болевой симптом настолько интенсивен, что требует немедленной стоматологической помощи. Наиболее характерные проявления экссудации выражены в образном определении пациентов, которые описывают больной зуб как чужеродный, увеличенный, выступающий вперед. Зуб болит при приеме пищи, даже жидкой, реагирует на температуру, отзывается болью на перкуссию и прикосновение. Слизистая оболочка полости рта в зоне поврежденного зуба гиперемирована, десна отечна. Экссудативная фаза характерна диагностически типичными признаками острого воспаления: 
    • Повышение температуры тела, возможно местная гипертермия в области пораженного зуба.
    • Болевой симптом.
    • Отек слизистой оболочки полости рта, десны в проекции больного зуба.
    • Гиперемия слизистой оболочки.
    • Дисфункция больного зуба.

Неостановленная своевременным лечением фаза распространения инфекции в ткани может спровоцировать коллатеральный отек лица, чаще – асимметричный. Гнойный процесс, который приобретает ярко выраженные клинические симптомы, может длиться от нескольких дней до 2-3-х недель, все зависит от того, найдет ли скопившийся экссудат выход.

[22], [23], [24], [25]

[26], [27]

[28], [29], [30]

Травматическое воспаление периодонтальной структуры представляет сложную задачу в смысле диагностики, так как оно тесно связано с травматизацией пульпы.

В клиническом смысле симптомы будто бы выражены, но не специфичны проявляются как боль при приеме пищи, перкуссии зуба. Однако слизистая, как правило, не гиперемирована, не отечна, лимфатические узлы не увеличены и температура тела остается в норме. Явная симптоматика присуща лишь при однократном сильном ушибе мягких тканей лица и зуба, тогда острый травматический периодонтит определяется как следствие объективного подтвержденного факта.

При визуальном осмотре очень важно выявить позицию поврежденного зуба по отношению к зубному ряду, определить насколько он смещен или выдвинут, уточнить травматизацию лунки или альвеолярного отростка. Если ушиб сильный, из-за кровоизлияния в пульпу меняется оттенок зуба, явно видна гиперемия слизистой оболочки полости рта, десны.

Острое состояние после травмы лечится комплексно, терапия включает в себя симптоматические способы лечения, физиотерапевтические процедуры, возможно шинирование или ортопедические манипуляции.

Если острый травматический периодонтит вызван ушибом или постоянным механическим фактором (перекусывание нитки, разгрызание орехов и так далее), цвет коронки зуба не меняется, острая боль возникает периодически только во время соприкосновения зуба с предметом. В таких случаях основным диагностическим критерием служит не клиническая картина, а проведение рентгенографии.

Лечение также может быть симптоматическим, но прежде всего врач выбирает выжидательную тактику и постоянно отслеживает изменение состояния периодонта. Также эффективны физиотерапия и ортопедия – изменение аномального прикуса, иммобилизация больного зуба. Если спустя 5-7 дней показатели электроодонтометрии остаются за пределами нормальных границ, прежняя терапия отменяется и проводится стандартное эндодонтическое лечение, возможно, с экстирпацией пульпы.

Травма зуба в виде подвывиха провоцирует сдавливание нервного пучка и сильную боль, поэтому удаление пульпы в таких случаях практически неизбежно, кроме того, высок риск отмирание тканей пульпы и развитие гнойного процесса в периодонте. При подвывихе проводится полная санация канала, ставится временная пломба на длительный срок, также обязательным является постоянный стоматологический контроль в течение полугода.

Полный вывих зуба требует немедленного эндодонтического лечения и вправления зуба. Затем зуб иммобилизируется с помощью гласплановой нити, выводится из прикуса и проводится длительная физиотерапия (УВЧ). Если реплантация зуба не удается, его приходится удалять.

Острый воспалительный процесс вызывает перелом корня зуба. В этом случае терапевтическая тактика зависит от наличия или отсутствия отломков корня в периодонте и от того, в какой части корня произошел перелом. Если перелом диагностируется как оскольчатый, зуб приходится удалять полностью. Если перелом определяется как горизонтальный, назначается симптоматическая терапия с обязательным обезболиванием, затем восстановление коронки (установка внутрипульпарных штифтов).

При апикальном переломе без смещения пульпа удаляется, канал пломбируется. Если верхушка корня смещена, показана резекция апикальной части и длительная комплексная терапия, включая противовоспалительные препараты как в таблетированной, инъекционной форме, так и в виде орошений, полосканий. Чаще всего именно перелом со смещением верхушки корня провоцирует острый травматический периодонтит, поэтому для купирования воспаления и иммобилизации зуба показано наложение жесткой шины на длительный срок.

[31], [32], [33], [34]

[9], [10], [11]

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Фиброзная форма хронического воспаления периодонта характерна длительным бессимптомным течением процесса, при котором ткани периодонтальной щели замещаются более грубыми, плотными фиброзными волокнами. Соединительная ткань не является физиологически и анатомически приемлемой для периапикального аппарата, она не создает условия для нормального кровоснабжения зуба, поэтому связки постепенно утрачивают свои функции.

Гранулирующая форма периодонтита также развивается без явных клинических симптомов, однако воспаление быстрее поражает периодонт. Кроме того, сформировавшийся свищ может быть обнаружен самим пациентом, и служить поводом для обращения к стоматологу. Если свищ имеет открытый ход, воспалительный экссудат изливается в полость рта, что способствует снижению болевых ощущений, а также обеспечивает вялое течение процесса.

Оцените статью
Здоровые зубы
Добавить комментарий

Adblock detector